Wartungsarbeiten im Gang - Travaux de Maintenance en cours

Direction de

l’instruction publique

Section du personnel

Sulgeneckstr. 70

3005 Berne

Téléphone 031 633 83 12

Téléfax 031 633 83 55

Allocations sociales

Formulaire de demande ou de modification

Reçu par l’INS/SPe:

 

Si vous estimez ne pas pouvoir répondre à l’une ou l’autre question pour des raisons de protection des données, veuillez inscrire «   protection des données   » dans la case correspondante. Nous prendrons contact avec vous si l’information en question est indispensable pour déterminer vos droits.

 

DONNÉES PERSONNELLES CONCERNANT LE REQUÉRANT / LA REQUÉRANTE

 

Nom:

Prénom:

N° d'identité:

(indiquer le nom figurant dans le livret de famille)

(si connu)

Domicile :

NPA :

Localité :

Date de naissance :

N° AVS :

Téléphone privé/mobile:

Adresse e-Mail:

Téléphone de l’école:

État civil:

Date de cet état civil:

Nationalité:

Engagement:

Activité principale

Activité accessoire

Activité accessoire exercée irrégulièrement

 

INFORMATIONS CONCERNANT L’AUTRE PARENT

 

Nom:

Prénom:

Date de naissance:

Nationalité:

N° AVS:

État civil:

Date de cet état civil:

(célibataire, marié/e, veuf/veuve, divorcé/e, séparé/e judiciairement, en partenariat enregistré)

Domicile :

NPA :

Localité :

Ce parent exerce-t-il une activité lucrative ?

Oui

Non

Si oui, le revenu habituel (moyenne annuelle) est-il inférieur à celui du requérant / de la requérante

Oui

Non

Pour quel(s) employeur(s)   ? (Veuillez indiquer l’activité principale et les éventuelles activités accessoires.)

Nom:

Lieu:

Canton:

Nom:

Lieu:

Canton:

 

INFORMATIONS CONCERNANT LES ENFANTS (en cas de naissance ou placement)

Joindre une copie du livret de famille ou de l’acte/des actes de naissance

 

Demande valable à partir du:

 

 

Demande

d’alloca-tion pour enfant

Demand d’alloca-tion d’entre-tien

Nom de famille

Prénom

Date de naissance

Pays où l'enfant séjourne

(CH ou pays)

Autorité parentale (néant, exercée seul/e, exercée conjointement)

Autorité parentale (néant, exercée seul/e, exercée conjointement)

N o AVS 1) :

N o AVS 1) :

N o AVS 1) :

N o AVS 1) :

N o AVS 1) :

 

1) Se trouve sur la carte d’assurance-maladie (format carte de crédit avec puce)

Explications complémentaires   :

 

L’allocation pour enfant est versée jusqu’à ce que l’enfant concerné ait atteint l’âge de 16 ans .

Si votre enfant est âgé de 16 à 25 ans et effectue une formation , joignez à cette demande une attestation ( contrat d’apprentissage , attestation d’immatriculation etc.) pour que nous puissions vous verser une allocation de formation . . Le plafond auquel le revenu annuel de l’enfant permet encore l’octroi d’une allocation de formation professionnelle est fixé au montant maximal de la rente de vieillesse complète de l’AVS, 28’440 francs par année, soit 2’370 francs par mois (chiffre 209 LAFam).

Ont droit à l'allocation d'entretien les agents subvenant à l'entretien d'au moins un enfant donnant droit à l'allocation pour enfants (aussi auprès d'un autre employeur). Dans le cas où les deux parents reçoivent une allocation d'entretien ou toute autre allocation comparable (allocation de famille etc.), le montant total ne doit pas dépasser l'allocation d'entretien selon la loi sur le personnel.

 

 

 

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ALLOCATIONS SOCIALES - Formulaire de demande ou de modification

Nom:

    

N° d'identité:

    

Prénom:

    

 

SUPPRESSION DE L’ALLOCATION POUR ENFANTS

A partir du:

 

 

à la suite de l'interruption de la formation

à la suite du décès de l'enfant

à la suite de l'entrée dans la vie active par l'enfant

 

PERCEPTION D’UNE AUTRE ALLOCATION POUR ENFANT OU ALLOCATION DE FORMATION

 

Une allocation pour enfant ou une allocation de formation est-elle déjà versée par ailleurs (à vous-même, à l’autre parent ou à une autre personne) pour un ou plusieurs des enfants mentionnés?

Oui

Non

Si oui   :

Bénéficiaire:

Employeur ou caisse de chômage, Localité:

Nom de l’enfant:

Allocation mensuelle   ?

Fr.

Fr.

Fr.

Fr.

 

INFORMATIONS CONCERNANT L’ALLOCATION D’ENTRETIEN

 

Une allocation d’entretien ou une allocation analogue est-elle versée par un autre employeur à vous-même ou à l'autre parent ou à une autre personne ?

Oui

Non

Si oui, montant mensuel en Fr. ?

à vous-même

à l'autre parent ou à une autre personne

Fr.

par mois

Désignation / type d’allocation

Employeur

 

REMARQUES, ATTESTATION, SIGNATURE

 

 

J’atteste par la présente avoir répondu à toutes les questions de manière complète et conforme à la vérité. J’ai connaissance que l’indication de faits inexacts ou la dissimulation de faits ouvrant le paiement d’allocations indues sont punissables, et que je suis tenu/e de restituer les allocations perçues de manière injustifiée. J’atteste par ailleurs que je fonde mon droit à l’allocation pour enfant et à l’allocation de formation sur les dispositions légales (autorité parentale/droit de garde de l’enfant/des enfants et/ou revenu supérieur). Je m’engage en outre à informer immédiatement mon employeur de toute modification qui pourrait avoir une incidence sur le droit aux allocations. Les autorités fiscales et la caisse de chômage sont expressément autorisées à permettre à la caisse d’allocations familiales compétente, à sa requête, de consulter les dossiers.

 

 

 

 

Lieu et date:

 

 

 

 

Signature du requérant/de la requérante:

 

 

 

 

Lieu et date:

 

 

 

 

Signature de l’autre parent: