Wartungsarbeiten im Gang - Travaux de Maintenance en cours

Direction de l'instruction publiqueVersion valable à partir du 1er janvier 2013
Indemnités de déplacement pour le corps enseignant
Année scolaire1er semestre2er semestre
NomPrénomNo identité
AdresseNPALocalité
Marque/modèle du véhiculeTéléphone privé/mobile
Lieux de travail
123
456 +/_
789
0.000.00
Facturation individuelle
DateLieux de travail et motif 1) (éventuellement utiliser plusieurs lignes)Voiture de tourisme / cyclomoteur / motocycle léger / moto, scooterTransports publicsTotal
Nb de km effectuésParticipation 2)Nb de km à prendre en compteTarifFrais de transportFrais de transport3) (joindre les justificatifs)
kmkmkmFr.Fr.Fr.Fr.
123456789
0.000.00
0.000.00
0.000.00
0.000.00
0.000.00
0.000.00
Total des frais de déplacement0.000.000.000.00
Facturation semestrielle pour des trajets fréquents
Date (de - à)Lieux de travail et motif 1) (éventuellement utiliser plusieurs lignes)Voiture de tourisme / cyclomoteur / motocycle léger / moto, scooterTransports publicsTotal
Nb de km effectués par routeParticipation 2) par routeTrajet faitesNb de km à prendre en compteTarifFrais de transportFrais de transport3) (joindre les justificatifs)
kmkmNombrekmFr.Fr.Fr.Fr.
12345678910
0.000.00
0.000.00
0.000.00
0.000.00
0.000.00
Total des frais de déplacement0.000.000.000.00
Indemnités de déplacement au total0.00
Remarques
Signature de l'enseignant-e
Lieu et date
Autorité d'engagement / Direction / Direction ens. spéc.
Respons. école
NomPrénom
TéléphoneCourriel
Signature Dir. / Dir. ens. spéc.
Lieu et date
Pour les enseignant-e-s de l'école enfantine/obligatoire : Signature de l'inspection (a pris connaissance)
Signature de l'inspecteur/ inspectrice
Lieu et date